再审申请人(一审诉讼地位):姓名,性别,出生年月,民族,住址,联系方式

法定代表人:

委托诉讼代理人:

被申请人: 法定代表人:

再审申请人****因与***(写明案由)一案,不服******人民法院(写明原审人民法院的名称)*****年****月****日作出的(****) *****号民事判决/民事裁定/民事调解书,现提出再审申请。

再审请求：

事实理由：（写明申请再审的法定情形及事实理由）。

此致

________ 人民法院

                                  附：本民事再审申请书副本 ____ 份

               再审申请人：（签名或者盖章）

                                                                               ____年____月____日