0893-7665787 (山南市中级人民法院)　原告×××，……(自然人写明姓名、性别、工作单位、住址、有效身份证件号码、联系方式等基本信息；法人或其他组织写明名称、地址、联系电话、法定代表人或负责人等基本信息)。 

委托诉讼代理人×××，……(写明姓名、工作单位等基本信息)。

被告×××，……(写明名称、地址、法定代表人等基本信息)。

其他当事人×××，……(参照原告的身份写法，没有其他当事人，此项可不写)。

诉讼请求：……(应写明具体、明确的诉讼请求)。

事实和理由：……(写明起诉的理由及相关事实依据，尽量逐条列明)。

    此致

××××人民法院

原告：×××(签名盖章) 

[法人：×××(盖章)] 

××××年××月××日 

(写明递交起诉状之日) 

 附：

1．起诉状副本××份

2．被诉行政行为××份

3．其他材料××份

【说明】

一、根据立案登记制，行政起诉采取书面主义，即起诉人除确实存在困难外，必须递交行政起诉状，且起诉状必须具备法定的基本要素和要求，能初步证明符合《中华人民共和国行政诉讼法》第四十九条等规定的起诉条件。

二、公民、法人或者其他组织提起行政诉讼，可以根据《中华人民共和国行政诉讼法》第四十九条第(三)项的规定提出下列具体的诉讼请求：

(1)请求判决撤销、变更行政行为；

(2)请求判决行政机关履行法定职责或者给付义务；

(3)请求判决确认行政行为违法；

(4)请求判决行政机关予以赔偿或者补偿；

(5)请求解决行政协议争议；

(6)请求一并审查规章以下规范性文件；

(7)请求一并解决相关民事争议。

(8)其他诉讼请求。

诉讼请求不明确的，人民法院应当予以释明。

行政上诉状（范本）

上诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、住址、电话、邮编

被上诉人：名称、地址、法定代表人

上诉人因 __________________________ 一案，不服 ________ 人民法院____年____月____日作出的（     ）____字第____号行政判决（或裁定），现提出上诉。

上诉请求：

___________________________________________________

事实与理由：

___________________________________________________

此致

________ 人民法院

                                                       上诉人：________

                                                                          ____年____月____日

附：本上诉状副本 ____ 份。

上诉请求：写明对原判全部或哪一部分不服，是要撤销原判、全部改判还是部分改判。

事实与理由：主要是针对原审裁判而言，而不是针对对方当事人。

针对原审判决、裁定论证不服的理由，主要是以下方面：

1、认定事实不清，主要证据不足；

2、原审确定性质不当；

3、适用实体法不当；

4、违反了法定程序等等。